Dati complementari

 

 

 

Domicilio legale

 

 

 

Periodicità di pagamento

 

Addebito automatico?

 

Iscrizione all’Area Cliente online

 

Sommario

Il suo totale, inclusi gli sconti:

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CHF/mese

'Osservazioni complementari'

Inoltrando questa proposta tramite il sito internet, sono vincolato(a) dalla presente proposta d'assicurazione LCA durante 14 giorni dall’inoltro, o 4 settimane se Assura SA mi annuncia, entro il termine di 14 giorni, che è necessario un esame medico.

La proposta sarà considerata accettata solo quando avrò ricevuto la polizza d'assicurazione oppure una conferma scritta. Qualsiasi modifica dello stato di salute avvenuta fino al ricevimento della presente comunicazione dev'essere annunciata all'assicuratore.

Sono consapevole del fatto che inoltrando questa richiesta di affiliazione tramite il sito internet, stipulo un'assicurazione LAMal, a meno che una disposizione di legge non lo impedisca.

Dichiaro che i dati personali indicati in questo documento sono esatti e conformi alla realtà. Mi assumo la piena responsabilità per le risposte fornite, anche se sono state trascritte da terzi.

Medico di famiglia/PharMed

Eccetto in caso di urgenza e per le consultazioni ambulatoriali in oftalmologia e in ginecologia, m'impegno a consultare in primo luogo il medico di famiglia che ho scelto fra tutti i medici autorizzati a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Egli decide se continuare lui stesso la cura o se è necessario ricorrere ad uno specialista.

Particolarità PharMed: Oltre all'obbligo di consultare in prima istanza il mio medico di famiglia, m'impegno ad acquistare i farmaci e/o qualsiasi altra preparazione farmaceutica a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso le farmacie autorizzate da Assura-Basis SA, eccetto in caso di urgenza accertata o di soggiorno all'estero.

Rete delle cure

Eccetto in caso di urgenza e per le consultazioni ambulatoriali in oftalmologia, ginecologia e pediatria per i bambini fino a 12 anni compiuti, m'impegno a consultare in primo luogo il medico che ho scelto nella lista applicabile al modello Rete delle cure. Egli decide se proseguire lui stesso la cura o se è necessario ricorrere ad uno specialista.

Se del caso, mi impegno a continuare il trattamento prescritto presso lo specialista designato. M'impegno inoltre ad acquistare i farmaci e/o qualsiasi altra preparazione farmaceutica a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso le farmacie riconosciute da Assura-Basis SA, eccetto in caso di urgenza o di soggiorno all'estero.

Particolarità della Rete delle cure: oltre all’obbligo di consultare prima di tutto il mio medico di famiglia della Rete delle cure, mi impegno ad acquistare i miei medicamenti e/o tutti gli altri preparati farmaceutici di cui si fa carico l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso una farmacia autorizzata da Assura-Basis SA, eccetto in casi di emergenza o durante soggiorni all’estero.

AssurCall

Eccetto in caso di urgenza e per le consultazioni ambulatoriali in oftalmologia e ginecologia, m’impegno a contattare in primo luogo il centro di telemedicina Medgate, il quale valuta la situazione e, se necessario, prescrive una pianificazione del trattamento che m’impegno espressamente a rispettare. Nella misura in cui il trattamento necessita la consultazione presso un altro fornitore di cure, il suo nome sarà indicato nella pianificazione del trattamento e m’impegno a non consultarne degli altri. Se questo fornitore di cure ritiene che un altro fornitore di cure debba proseguire il trattamento, prima di consultarlo mi impegno ad informarne Medgate. Se la pianificazione del trattamento indica una certa durata e che il fornitore di cure considera che il trattamento debba continuare oltre il periodo stabilito, mi impegno ad informare Medgate che, in caso di necessità, prolungherà la pianificazione del trattamento.

Prendo nota che la consultazione di Medgate, la cui pianificazione del trattamento durante le prime 24 ore non indica la consultazione di un medico che non fa parte di Medgate, sarà fatturata ad Assura secondo il modello del terzo pagante. Se necessario, le partecipazioni ai costi mi saranno fatturate conformemente alla LAMal.

M'impegno inoltre ad acquistare i farmaci e/o qualsiasi altra preparazione farmaceutica a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso le farmacie riconosciute da Assura-Basis SA, eccetto in caso di urgenza o di soggiorno all'estero.

Peculiarità di AssurCall: oltre all’obbligo di consultare sempre per primo il centro di telemedicina di Medgate, mi impegno ad acquistare i miei medicamenti e/o tutti gli altri preparati farmaceutici di cui si fa carico l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso una farmacia autorizzata da Assura-Basis SA, eccetto in casi di emergenza o durante soggiorni all’estero.

Conseguenze in caso di indicazioni non corrispondenti alla verità

  • Inoltrando questa proposta d'assicurazione, dichiaro che i dati personali indicati in questo documento sono esatti e conformi alla realtà. Inoltre, dichiaro di aver risposto con precisione ed esattezza al presente questionario e agli altri eventuali documenti allegati. Mi assumo la piena responsabilità per le risposte date, anche se sono state trascritte da terzi.

  • Sono consapevole che, in caso di falsa dichiarazione o di dichiarazione incompleta, mi espongo a provvedimenti che possono comportare la non copertura e la disdetta del contratto d'assicurazione per reticenza ai sensi dell'articolo 6 LCA.

Esame dei rischi e abolizione del segreto medico

  • In occasione della conclusione del contratto e durante tutta la durata di quest'ultimo, autorizzo Assura SA a prendere conoscenza, al fine di valutare il rischio o per l’ottimizzazione del contratto, di tutti i dati di cui dispone Assura-Basis SA, compresi i dati sulla mia salute. Inoltre, autorizzo tutti i fornitori di prestazioni (medici, terapeuti, ospedali, ecc.) e tutti gli assicuratori sociali e privati a trasmettere ad Assura SA, tutte le informazioni necessarie all'analisi del rischio. Prendo atto che tali informazioni saranno trattate in modo confidenziale.

Durata contrattuale e termini di disdetta

  • Sono stato(a) informato(a) della durata minima del contratto (5 anni), dei termini di disdetta (al minimo 6 mesi prima della data di scadenza dei premi.

Esclusioni

  • Sono stato(a) informato(a) dei rischi assicurati e dell'estensione della copertura d'assicurazione. A tale proposito, ho prestato particolare attenzione al fatto che, salvo disposizioni particolari delle condizioni d’assicurazione, le prestazioni in rapporto con le affezioni già esistenti al momento della firma della proposta d’assicurazione, a postumi d’infortuni verificatisi prima della firma della proposta d’assicurazione, alla maternità (ai sensi dell’art. 2.6 CGA, nonché all'interruzione o alla conservazione della gravidanza, ai metodi di procreazione assistita ed alle cure contro la sterilità secondo l'art. 4.1.6 CGA) al trattamento dell'obesità, alle cure palliative e alle malattie psichiche sono escluse dalle coperture complementari.