Depuis l’introduction du nouveau financement hospitalier au 1er janvier 2012, l’assurance obligatoire des soins vous permet également de vous faire hospitaliser en division commune dans un établissement situé hors de votre canton de domicile, ceci toutefois selon certaines conditions restrictives:

• L’établissement hospitalier doit être «répertorié», ce qui signifie qu’il doit figurer, pour l’affection traitée, sur la liste hospitalière établie par le canton dans lequel vous êtes hospitalisé.
• L’affection traitée doit correspondre à un cas relevant des mandats de prestations mentionnés sur la liste hospitalière cantonale. La quantité de ceux-ci peut parfois être limitée sous la forme d’un quota annuel.
• L’assurance obligatoire des soins ne rembourse les frais que jusqu’à concurrence du tarif applicable dans votre canton de domicile. Dès lors, des coûts importants peuvent rester à votre charge si le tarif de l’hôpital choisi est plus élevé que celui de votre canton de domicile.

Dans ce contexte, votre assurance complémentaire d’hospitalisation en division privée reste un complément nécessaire qui vous offre le libre choix du médecin et, en fonction du produit souscrit, le confort d’une chambre à un ou deux lits, ainsi que la possibilité d’être hospitalisé dans toute la Suisse.

Les liens ci-dessous vous dirigent vers les listes respectives de chaque canton. Important: Toute annonce d’hospitalisation doit faire l’objet d’une demande de garantie de prise en charge auprès d’Assura. Pour ce faire, veuillez utiliser le formulaire «Annonce d'hospitalisation».

Région lémanique

• Genève
• Valais
• Vaud

Espace Mittelland

• Berne
• Fribourg
• Jura
• Neuchâtel
• Soleure

Suisse du Nord-Ouest

• Argovie
• Bâle-Campagne
• Bâle-Ville

Suisse Orientale

• Appenzell Rhodes-Extérieures
• Appenzell Rhodes-Intérieures
• Glaris
• Grisons
• Saint-Gall
• Schaffhouse
• Thurgovie

Suisse centrale

• Lucerne
• Nidwald
• Obwald
• Schwyz
• Uri
• Zoug

Zurich

• Zurich

Tessin

• Tessin

Les modèles alternatifs sont moins chers, mais vous devez appliquer certains principes permettant de faire des économies. Un bon de délégation du médecin de famille est nécessaire pour tous les spécialistes (médecins), sauf pour les gynécologues, les ophtalmologues, les chiropraticiens, les pédiatres pour les enfants jusqu’à 12 ans (certains modèles uniquement) ainsi qu’en cas d’urgence.

Ce bon doit être joint à la facture du spécialiste ou être adressé à Assura dans les 30 jours. Passé le délai de 30 jours, les frais ne sont plus remboursés.

90% des factures sont remboursées en moins de 30 jours. Si vous n’avez pas reçu la totalité de vos remboursements dans ce délai, nous vous invitons à patienter.

En cas d’urgence médicale à l’étranger, la couverture de l’assurance obligatoire des soins (LAMal) peut s’avérer insuffisante.

Séjour dans l’UE/AELE

L’assurance de base prend en charge les frais pour les traitements d’urgence conformément aux conditions du pays dans lequel vous voyagez et selon les accords bilatéraux. La différence de participation aux coûts peut occasionner des frais considérables à charge de l’assuré, comme c’est le cas en France, où le taux pris en charge par l’assuré peut s’élever jusqu’à 35% du montant des frais médicaux. Nous vous rappelons d’emporter avec vous votre carte d’assuré: elle vous facilitera les démarches administratives en cas de soins d’urgence dans les pays de l’Union européenne (UE) ou dans ceux de l’Association européenne de libre échange (AELE).

Séjour dans le reste du monde

L’assurance de base prend en charge les frais pour les traitements d’urgence jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été remboursé si le traitement avait eu lieu en Suisse, dans le canton de domicile de l’assuré. Dans certains pays comme les Etats-Unis, le Canada, l’Australie ou le Japon, les frais médicaux peuvent être environ trois à quatre fois plus élevés qu’en Suisse.

Couverture spécifique

Nous recommandons à nos assurés de vérifier leur couverture avant de partir en vacances. Notre assurance complémentaire Mondia Plus prend notamment en charge les dépassements de frais et assure la livraison de médicaments essentiels auxquels vous n’auriez pas accès sur place. Contacter un conseiller

Les sinistres survenus dans le cadre d’opérations de guerre, d’émeutes ou de mouvements populaires, d’acte de terrorisme ou de sabotage ou de tout autre événement assimilé sont exclus de nos assurances Voyage Mondia (article 4.1.13 des conditions générales d’assurance). En conséquence, il est fortement recommandé de consulter la rubrique «conseils aux voyageurs» du site internet du DFAE: elle vous renseignera sur la situation du moment dans différents pays (hormis les pays d’Europe occidentale) et sur les risques éventuels que vous encourez en vous y rendant.

Aide-mémoire et mémo médicaments

Pour être certain de ne rien oublier avant de partir en vacances, Assura vous propose l'aide-mémoire du voyageur futé et prévoyant: il liste tous les éléments importants, des problèmes administratifs au guide de voyage, en passant par les articles de plage. Découvrez également notre mémo médicaments pour partir en toute tranquillité.

En fonction de la couverture d’assurance souscrite, votre assurance peut vous aider et prendre en charge certains frais en cas de maladie ou d’accident survenant à l’étranger.

L’assistance à l’étranger et le rapatriement sont organisés par notre service d’assistance, joignable 24 heures sur 24 au numéro +41 21 721 44 88, pour les clients au bénéfice des assurances complémentaires suivantes: Mondia, Mondia Plus, Aventura, Complementa Plus, Natura R3, Optima, Optima Varia, Optima Plus, Optima Plus Varia, Ultra, Ultra Varia, Priveco, Priveco Varia, Priveco Plus, Priveco Plus Varia, Previsia Plus, Previsia Maxi et Previsia Extra.

Les différentes prestations garanties à l’étranger pour chacune de nos assurances sont indiquées ci-dessous. Consultez votre police d’assurance afin de savoir quelles sont les couvertures dont vous bénéficiez. Pour y avoir accès en tout temps, ouvrez un compte dans l’Espace Client. Cette plateforme sécurisée vous permet de gérer rapidement et facilement votre contrat.

Vous n’avez pas encore souscrit notre assurance Voyage? Contactez un conseiller afin d’obtenir toutes les informations utiles concernant cette assurance qui offre une prise en charge optimale des frais médicaux à l’étranger.

Conditions de l'assistance touristique

Prestations garanties à l’étranger pour chacune de nos assurances

Après chaque traitement de facture, nos clients reçoivent un décompte de prestations qui indique quels sont les montants pris en charge par Assura ainsi que l’éventuelle participation de l’assuré à ses frais de santé.

Quelques définitions complémentaires:

• Franchise choisie - Les frais médicaux reconnus sont à votre charge, jusqu’à l’atteinte de ce montant.
• Montant reconnu - Frais médicaux pris en charge par l’assureur selon les conditions d’assurance de base ou complémentaire; les prestations non reconnues sont entièrement à la charge de l’assuré.
• Participation de l'assuré - Comprend la franchise, la quote-part (jusqu’à CHF 700 par an pour un adulte) et la participation hospitalière (CHF 15 par jour en cas d’hospitalisation); la franchise et la quote-part sont calculées par année civile, soit du 1er janvier au 31 décembre.

Nous mettons tout en œuvre afin de rassembler les remboursements liés à un même envoi de factures sur un seul décompte. Néanmoins, il arrive que plusieurs décomptes doivent être émis pour le remboursement de vos frais.

Bien comprendre mon décompte de prestations

Si vous choisissez un modèle alternatif de l’assurance de base, vous devez en accepter les principes permettant de faire des économies (réseau de médecins, pharmacies partenaires, etc.). Ces économies nous permettent de vous offrir un rabais sur vos primes d’assurance de base.

Pour faire des économies, Assura vous recommande d’acheter des génériques, médicaments dont le brevet d’invention est tombé dans le domaine public. Ces préparations sont strictement identiques aux médicaments originaux dans leur composition, leur quantité et leur efficacité. Ne devant plus amortir les coûts de la recherche, ils peuvent se vendre de 20% à 50% meilleur marché.

Lorsque vous achetez des médicaments originaux pour lesquels il existe des génériques qui coûtent au minimum 20% moins cher, votre quote-part double et s’élève à 20% du prix du médicament. Demandez donc à votre médecin de vous prescrire des médicaments génériques moins chers lorsqu’ils existent et demandez conseil à votre pharmacien. Ce dernier peut remplacer la préparation originale prescrite par un médecin par un générique meilleur marché.

Retrouvez ici la liste des génériques de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

Soucieuse de limiter la hausse des coûts de la santé, Assura ne prend en charge les opérations ci-dessous qu’en ambulatoire, sauf si une justification médicale peut être fournie. Cette mesure permet d’importantes économies, qui profitent à ses assurés.

Nous vous informons que pour certaines interventions, la garantie de prise en charge des frais pour un séjour stationnaire est accordée uniquement si Assura, ou un médecin-conseil désigné par Assura, a reçu une justification médicale détaillée. Sans raison médicale plausible, la garantie de prise en charge des frais pour un séjour stationnaire est accordée uniquement si Assura, ou un médecin-conseil désigné par Assura, a reçu une justification médicale détaillée. Sans raison médicale plausible, Assura n’accorde qu’une garantie de prise en charge des frais en ambulatoire pour les interventions suivantes:

• Opérations du ménisque sous arthroscopie
• Interventions ORL (septoplastie, conchotomie, polypectomie endonasale, correction des orifices narinaires, correction de la pointe du nez, nettoyage endoscopique du nez, nettoyage endoscopique des cavités sinusales)
• Opérations des varices unilatérales
• Interventions gynécologiques (hystéroscopie diagnostique, hystéroscopie avec curetage et/ou biopsie, hystérosalpingographie, interruption de grossesse, stérilisation laparoscopique, laparoscopie diagnostique, destruction de l’endomètre non chirurgicale (Cavatherm, Rollerball, Thermachoice, NovaSure))
• Hémorroïdes
• Orteils en griffe
• Épicondylite (tennis elbow)
• Syndrome du canal carpien
• Polysomnographie

Assura attache une grande importance au fait que l’intervention est de toute manière prise en charge, qu’elle soit effectuée en ambulatoire ou que des raisons médicales préopératoires, intraopératoires ou postopératoires rendent nécessaire un traitement stationnaire.

En cas de questions ou d’incertitudes, notre service médical est disponible au 0842 277 872.

Certains modèles alternatifs nécessitent l’achat de médicaments dans des pharmacies agréées. Les listes des pharmacies agréées pour les différents modèles se trouvent sur les pages suivantes:

• PharMed
• Réseau de soins
• AssurCall

Grâce à son partenariat avec Let's Go Fitness, Assura vous permet de bénéficier de 20% de rabais sur votre abonnement annuel toutes prestations (type Z).

Cette offre permanente est valable sur présentation de votre carte d’assuré Assura (ou de votre police d’assurance) et quelle que soit votre couverture d’assurance.

• Accès au plus grand réseau de fitness avec un seul abonnement
• Elaboration et suivi de programmes personnels adaptés
• De nombreux cours collectifs dynamiques et variés
• Espace bien-être (hammam, sauna, jacuzzi)
• Possibilité de suspendre votre abonnement sans frais et sans justificatif de 7 à 90 jours par an
• Facilité de paiement jusqu’à quatre fois sans frais

Liste complète des clubs

Assura se doit, de par la loi, de couvrir les coûts de santé de ses assurés, ceci dans un contexte d’augmentation continue des frais de santé. Dans la limite de ses moyens, Assura prend toutes les mesures permettant de limiter les coûts de santé de ses assurés: contrôle des factures, négociation des tarifs, encouragement à acheter des médicaments génériques, etc.

Cette démarche est primordiale pour Assura, qui s’engage dans un rôle d’assureur responsable pour des assurés responsables.

À partir de la réception de la facture, vous avez cinq ans dans le cas de l’assurance de base (LAMal) et deux ans dans le cas des assurances complémentaires (LCA) pour demander le remboursement des frais. Passés ces délais, vous perdez votre droit au remboursement.

Nous limitons autant que possible nos frais administratifs afin de vous proposer des primes très attractives. Pour y arriver, nous avons besoin de votre contribution.

Dans ce but, nous vous demandons de nous envoyer vos factures seulement lorsque leur somme excède le montant de la franchise annuelle que vous avez choisie. Nous évitons ainsi de traiter inutilement des quittances et des notes d’honoraires qui ne donnent pas droit à un remboursement. Cela nous permet de réaliser de grandes économies et d’avoir plus de temps pour bien vous conseiller.

Pour vous aider, nous mettons à votre disposition un document grâce auquel vous pouvez lister vos dépenses et en calculer facilement le total. Dès que la somme de vos frais médicaux dépasse votre franchise annuelle, nul besoin d’attendre la fin de l’année: vous n’avez qu’à glisser vos factures dans une enveloppe et nous les envoyer.

Tiers garant et tiers payant

Les deux systèmes de remboursement des factures suivants sont prévus par l’assurance-maladie:

• Le tiers garant: le patient paie la facture de son médecin ou de son pharmacien et en demande ensuite la prise en charge à son assureur.

• Le tiers payant: la facture est directement envoyée à l’assureur par le prestataire de soins, lequel reçoit le remboursement de la part de l’assureur. Lorsque la franchise et/ou la quote-part de l’assuré ne sont pas atteintes, l’assureur refacture ces participations à ce dernier.

Pour le remboursement des médicaments notamment, Assura a choisi le système du tiers garant. En effet, le montant de ces factures est très souvent inférieur à celui de la franchise. Envoyer la facture à l’assureur génère donc des frais administratifs inutiles.

Depuis le 1er janvier 2018, les clients d’Assura ayant recours à des médicaments coûteux ne doivent plus avancer les montants atteignant ou dépassant CHF 200. Le système du tiers payant est applicable à leurs factures pour autant que leur pharmacien applique la convention liant l’assureur-maladie et pharmaSuisse, la Société suisse des pharmaciens (SSPh). Plus de détails dans notre communiqué de presse.

Il s’agit principalement des accidents dentaires qui ne sont pas couverts par une assurance-accidents ainsi que de certaines maladies graves du système de la mastication (art. 17 à 19a de l’OPAS).

Pour une couverture complète de vos soins dentaires, vous pouvez souscrire notre produit Denta Plus.

Franchise et quote-part

Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient dans le cadre de l’assurance de base. Avant de demander un remboursement, ils doivent atteindre la valeur de leur franchise, qui est au minimum de CHF 300.

Les assurés ont le choix entre les différentes franchises suivantes:

• Adultes: CHF 300/CHF 500/CHF 1’000/CHF 1’500/CHF 2’000/CHF 2’500
• Enfants: CHF 0/CHF 100/CHF 200/CHF 300/CHF 400/CHF 500/CHF 600

Ensuite, les assurés doivent payer eux-mêmes 10% des coûts qui dépassent la franchise. Le montant annuel maximal de la quote-part est de CHF 700 pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants. Une participation supplémentaire aux coûts de CHF 15 par jour est par ailleurs demandée en cas d’hospitalisation.

Dans la LAMal, on distingue:

• Les séances dispensées par un psychiatre, qui sont prises en charge à hauteur de 40 séances au maximum (au-delà un rapport médical est nécessaire)
• Les séances dispensées par un psychologue délégué, qui sont prises en charge si les prestations sont facturées au nom du psychologue responsable et selon une tarification stricte (40 séances au maximum)
• Depuis le 1er juillet 2022, les traitements fournis par des psychologues-psychothérapeutes sont pris en charge par l’assurance de base. Cette prise en charge nécessite une prescription médicale et est soumise à des conditions au niveau du fournisseur de soins (autorisation cantonale, diplômes, titres postgrade) et au niveau du nombre de séances (15 maximum – détails dans l’article 11b de l’OPAS).

Nos assurances complémentaires interviennent lorsque les conditions de prise en charge par l’assurance de base ne sont pas remplies, à hauteur des montants définis dans nos conditions d’assurances.

Oui, en partie. L’assurance obligatoire des soins prend en charge 50% des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué avec une limite à CHF 500 par an pour les transports planifiables (art. 26 OPAS) et à CHF 5’000 par an pour les transports non planifiables (art. 27 OPAS).

Pour une couverture étendue, vous pouvez souscrire notre produit Complementa Extra.

Pour les enfants jusqu’à 18 ans révolus, l’assurance obligatoire des soins participe aux frais de verres de lunettes et de lentilles de contact à hauteur de CHF 180 par an (LiMA, chiffre 25.01).

Pour les adultes, il n’y a pas de participation aux coûts au titre de la LAMal depuis le 1er janvier 2011 (sauf cas spéciaux, LiMA, chiffres 25.02).

Pour une prise en charge plus large, vous pouvez souscrire notre produit Complementa Extra.

Tout ce que le médecin prescrit n’est pas forcément couvert par l’assurance de base. Nous pouvons rembourser, en vertu de la couverture de base, uniquement les prestations prévues par la loi et par les ordonnances sur l’assurance-maladie obligatoire. De nombreux moyens auxiliaires/appareils et de nombreux médicaments prescrits ne peuvent donc être remboursés que dans le cadre des assurances complémentaires correspondantes.

Les séances chez l’ostéopathe ne sont pas prises en charge au titre de la LAMal. L’assurance complémentaire Natura prévoit une prise en charge de plus de 20 thérapies reconnues dont l’ostéopathie.

La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier.

Les prestations spécifiques en cas de maternité prévues aux articles 29 al.2 de la LAMal et 13 à 16 de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) sont pris en charge sans prélèvement de la participation aux coûts durant toute la grossesse. Il s’agit principalement des examens de contrôle et des analyses en relation avec ces examens.

De plus, dès la 13e semaine de grossesse et jusqu’à la 8e semaine après l’accouchement (56e jour à minuit), les femmes ne doivent plus participer aux coûts des prestations médicales générales énumérées aux articles 25 et 25a LAMal.

Néanmoins, la participation aux coûts reste due durant toute la grossesse pour:

• Les mesures de prévention médicale (art. 26 LAMal et art. 12a-e OPAS)
• Les accidents (art. 28 LAMal)
• Les prestations en cas d’infirmité congénitale (art. 27 LAMal)
• Les interruptions de grossesse non punissables (art. 30 LAMal)
• Les soins dentaires (art. 31 LAMal et art. 17 à 19a OPAS)

Vous devez nous envoyer des documents? Voici nos adresses de correspondance :

Frais Médicaux

• Si vous habitez en Suisse romande:

Page d'accompagnement - Domicile en Suisse Romande

• Si vous habitez en Suisse alémanique:

Page d'accompagnement - Domicile en Suisse Alémanique

• Si vous habitez au Tessin:

Page d'accompagnement - Domicile au Tessin

Page d'accompagnement - Autres courriers

Si vous êtes indépendant(e), écolier(ère), retraité(e), sans emploi ou employé(e) moins de huit heures par semaine en moyenne, vous avez dû ajouter cette couverture à votre assurance de base auprès d’Assura.

En cas d’accident, le remboursement des prestations est le même qu’en cas de maladie (art. 28 LAMal), c’est à dire déduction faite des participations aux coûts prescrites par la loi (franchise et quote-part).

En cas d’accident, vous devez remplir le formulaire Déclaration d'accident.

Si vous n’êtes pas couvert pour le risque accidents dans le cadre de l’assurance de base (LAMal), veuillez vous adresser à l’assurance-accidents (LAA) de votre employeur ou de votre caisse de chômage.

Un médicament prescrit par un médecin n’est pas obligatoirement pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. Il doit également figurer dans la Liste des spécialités (LS) ou la Liste des médicaments avec tarif (LMT).

Certains médicaments sont également limités concernant la quantité, la durée ou l’indication médicale selon la Liste des spécialités (LS).

Afin de réduire les coûts de la santé, le Conseil fédéral a introduit une quote-part de 20% pour encourager la prescription de médicaments génériques meilleur marché.

• Tous les médicaments figurant dans la LS sont susceptibles d’être soumis à une quote-part de 20%.
• Si le médecin juge que, pour des raisons médicales, le pharmacien ne doit pas substituer le médicament original par un générique, il doit le préciser dans l’ordonnance (art. 52a LAMal).