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Zusammenfassung

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'Zusatzbemerkungen'

Ich bin mir bewusst, dass ich, indem ich diesen Antrag zur Aufnahme in die Grundversicherung über diese Website einreiche, eine obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG abschliesse, es sei denn, eine gesetzliche Vorschrift steht dem entgegen.

Ich bin mir bewusst, dass ich, indem ich diesen Antrag zum Abschluss von Zusatzversicherungen über diese Website einreiche, 14 Tage (bzw. 4 Wochen, wenn Assura mich innerhalb einer Frist von 14 Tagen informiert, dass eine medizinische Untersuchung notwendig ist) an den vorliegenden Versicherungsantrag gebunden bleibe. Die beantragten Zusatzversicherungen sind erst dann abgeschlossen, wenn ich die Versicherungspolice oder eine schriftliche Bestätigung erhalten habe. Bis zu diesem Zeitpunkt muss Assura jede Änderung meines Gesundheitszustandes gemeldet werden.

Ich bestätige, dass die in diesem Antrag zur Aufnahme in die Grundversicherung angegebenen Daten genau sind und der Wahrheit entsprechen. Ich allein bin für die gegebenen Antworten verantwortlich, auch wenn diese von einer Drittperson eingetragen wurden

Hausarzt/PharMed

Ausser in Notfällen und bei der Konsultation des Augenarztes oder des Gynäkologen verpflichte ich mich, immer zuerst den Hausarzt zu konsultieren, den ich unter Ärzten ausgewählt habe, die zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind. Dieser entscheidet, ob er die Behandlung selber fortsetzt oder ob ein Spezialist beizuziehen ist.

Besonderheit PharMed: Neben der Pflicht, zuerst meinen Hausarzt aus dem Gesundheitsnetz zu konsultieren, verpflichte ich mich, meine Medikamente und/oder alle anderen pharmazeutischen Präparate, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen, bei einer von der Assura-Basis AG zugelassenen Apotheke zu beziehen, ausser in Notfällen oder bei Aufenthalt im Ausland.

Gesundheitsnetz

Ausser in Notfällen und bei ambulanten Konsultationen des Augenarztes, Gynäkologen oder des Kinderarztes für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr verpflichte ich mich, immer zuerst den von mir ausgewählten Arzt zu konsultieren, den ich in der für das Gesundheitsnetz-Modell verbindlichen Liste ausgewählt habe. Der Arzt entscheidet, ob er die Behandlung selber fortsetzt oder ob ein Spezialist beizuziehen ist.

Gegebenenfalls verpflichte ich mich, die verordnete Behandlung beim bezeichneten Spezialisten fortzusetzen.

Besonderheit vom Gesundheitsnetz: Neben der Pflicht, zuerst meinen Hausarzt aus dem Gesundheitsnetz zu konsultieren, verpflichte ich mich, meine Medikamente und/oder alle anderen pharmazeutischen Präparate, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen, bei einer von Assura-Basis AG zugelassenen Apotheke zu beziehen, ausser in Notfällen oder bei Aufenthalt im Ausland.

AssurCall

Ausser in Notfällen und bei ambulanten Konsultationen beim Augenarzt und Gynäkologen verpflichte ich mich, immer zuerst das Telemedizinische Zentrum von Medgate zu konsultieren. Dieses beurteilt die Situation und verordnet bei Bedarf einen Behandlungsplan, zu dessen Einhaltung ich mich ausdrücklich verpflichte. Erweist sich für die Behandlung die Konsultation eines anderen Leistungserbringers als erforderlich, wird im Behandlungsplan dessen Name vermerkt. Ich verpflichte mich, keinen anderen Leistungserbringer zu konsultieren. Ist dieser Leistungserbringer der Auffassung, dass die Behandlung bei einem anderen Leistungserbringer fortgesetzt werden muss, informiere ich Medgate darüber, bevor ich ihn konsultiere. Ist im Behandlungsplan eine bestimmte Behandlungsdauer vorgesehen und ist der Leistungserbringer der Meinung, dass die Behandlung über diese Dauer hinaus fortgesetzt werden muss, verpflichte ich mich, dies Medgate mitzuteilen. Diese wird den Behandlungsplan gegebenenfalls entsprechend verlängern.

Ich nehme zur Kenntnis, dass die Konsultation von Medgate, deren innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Erstkontakt erstellter Behandlungsplan keine Konsultation eines Arztes ausserhalb Medgate vorsieht, Assura über das Tiers payant-System in Rechnung gestellt wird. Gegebenenfalls werden mir die Kostenbeteiligungen gemäss KVG in Rechnung gestellt.

Besonderheit bei AssurCall: Neben der Pflicht, immer zuerst das Telemedizinische Zentrum von Medgate zu konsultieren, verpflichte ich mich, meine Medikamente und/oder alle anderen pharmazeutischen Präparate, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen, bei einer von Assura-Basis AG zugelassenen Apotheke zu beziehen, ausser in Notfällen oder bei Aufenthalt im Ausland

Konsequenzen im Falle von nicht wahrheitsgemässen Angaben

Ich bestätige, dass die im Rahmen dieses Online-Antrags zum Abschluss von Zusatzversicherungen angegebenen Personendaten genau sind und der Wahrheit entsprechen. Ich übernehme alleine die Verantwortung für die aufgeführten Antworten, auch wenn diese von einer Drittperson eingetragen wurden.

Ich bestätige darüber hinaus eventuelle Gesundheitsfragebogen genau und präzise ausgefüllt zu haben. Ich weiss, dass falsche oder unvollständige Angaben Massnahmen nach sich ziehen, die bis zum Verlust des Leistungsanspruches und zur Kündigung des Versicherungsvertrages wegen Anzeigepflichtverletzung im Sinne des Artikels 6 VVG führen können.

Risikobewertung und Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Ich ermächtige die Assura AG hiermit, bei Vertragsabschluss und während der gesamten Vertragsdauer alle der Assura-Basis AG zur Verfügung stehenden Daten, einschliesslich der Gesundheitsdaten, zur Risikobewertung oder Vertragsoptimierung einzusehen. Ferner ermächtige ich alle Leistungserbringer (Ärzte, Therapeuten, Spitäler usw.) sowie alle Sozial- und Privatversicherer, der Assura AG sämtliche für die Risikobewertung notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen. Ich nehme zur Kenntnis, dass diese Informationen vertraulich behandelt werden.

Vertragsdauer und Kündigungsfrist

Ich bin über die Mindestvertragsdauer (5 Jahre) sowie die Kündigungsfristen (mindestens 6 Monate vor Ende des Kalenderjahres) informiert.

Ausschlüsse

Ich bin über die versicherten Risiken und den Umfang der Versicherungsdeckung informiert worden. Diesbezüglich bin ich im Besonderen darauf aufmerksam gemacht worden, dass Leistungen im Zusammenhang mit Leiden, die bei Abschluss des Zusatzversicherungsvertrags bestehen, mit Folgen von Unfällen, die sich vor Abschluss des Zusatzversicherungsvertrags ereignet haben, bei Mutterschaft (im Sinne von Art. 2.6 AVB sowie Schwangerschaftsabbruch oder schwangerschaftserhaltende Massnahmen, Massnahmen der künstlichen Befruchtung und Sterilitätsbehandlungen gemäss Art. 4.1.6 AVB), Behandlung von Übergewicht, Palliativbehandlungen sowie Behandlungen bei psychischen Krankheiten von den Zusatzversicherungen ausgeschlossen sind, soweit die Versicherungsbedingungen hiervon nicht explizit abweichen.